સામાન્ય માણસને રાહત: સરકાર આરોગ્ય વીમા પ્રીમિયમ પર મર્યાદા લાદી શકે છે, IRDAI સાથે ચર્ચા શરૂ
ભારત સરકાર અને વીમા નિયમનકાર આરોગ્ય વીમા પ્રીમિયમમાં વધારો, ઉચ્ચ તબીબી ફુગાવો અને દાવાની પતાવટ અંગે સતત ગ્રાહકોના અસંતોષનો સામનો કરવા માટે નિર્ણાયક પગલાં અમલમાં મૂકી રહ્યા છે. અધિકારીઓ બેવડી વ્યૂહરચના અપનાવી રહ્યા છે: હોસ્પિટલ બિલિંગ પ્રથાઓમાં હસ્તક્ષેપ કરવો અને વીમા કંપનીઓ સમયસર અને વ્યાપક કવરેજ પૂરું પાડે તે સુનિશ્ચિત કરવા માટે નવી, કડક માર્ગદર્શિકા લાગુ કરવી.
સરકારે વધતા ખર્ચ અને અસમાન દાવાની ચૂકવણીને સંબોધવા માટે વીમા નિયમનકાર (IRDAI), વીમા કંપનીઓ અને હોસ્પિટલ જૂથો સાથે ચર્ચા શરૂ કરી છે, જેમાં પ્રીમિયમ પર મર્યાદા, એજન્ટ કમિશન પર મર્યાદા અને કડક ડિસ્ક્લોઝર ધોરણો જેવા પ્રસ્તાવો પર વિચારણા કરવામાં આવી છે.
હોસ્પિટલ ઓવરચાર્જિંગને રોકવા માટે સરકારની યોજનાઓ
વિચારણા હેઠળ એક મુખ્ય હસ્તક્ષેપમાં નેશનલ હેલ્થ ક્લેમ્સ એક્સચેન્જ (NHCX) ને નાણા મંત્રાલય અને IRDAI ની દેખરેખ હેઠળ મૂકવાનો સમાવેશ થાય છે.
આ પગલું આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓ દ્વારા ઓવરચાર્જિંગને રોકવા માટે છે, જે સરકાર અને IRDAI દ્વારા કરવામાં આવેલા એક અભ્યાસમાં ઓળખવામાં આવેલી સમસ્યા છે જેમાં બહાર આવ્યું છે કે હોસ્પિટલો સારવાર ખર્ચ વધારી રહી છે અને ઉચ્ચ વીમા કવરેજ ધરાવતા દર્દીઓ પાસેથી અપ્રમાણસર રીતે ચાર્જ કરી રહી છે. આ પ્રથાએ વીમા કંપનીઓને આરોગ્ય પ્રીમિયમ વધારવાની ફરજ પાડી છે, જેના કારણે 2024-25 માં પ્રીમિયમ આવક વૃદ્ધિ ધીમી પડીને 9% થઈ ગઈ છે, જે પાછલા વર્ષના 20% થી ઓછી છે, કારણ કે પોલિસીઓ પરવડે તેવી નથી.
NHCX ની “કડક દેખરેખ” વધારીને, સરકાર વીમા કંપનીઓની ‘સામૂહિક સોદાબાજી શક્તિ’ સુધારવાનો હેતુ ધરાવે છે જેથી સારવાર દર અસરકારક રીતે નક્કી કરી શકાય અને જાહેર જનતા માટે આરોગ્ય વીમો સસ્તો બનાવી શકાય.
આ હસ્તક્ષેપની તાકીદ ઝડપી તબીબી ફુગાવા દ્વારા ભાર મૂકવામાં આવે છે, જે 2026 માં 11.5% વધવાનો અંદાજ છે, જે Aon ના ગ્લોબલ મેડિકલ ટ્રેન્ડ રેટ્સ રિપોર્ટ 2025 અનુસાર, 9.8% ના વૈશ્વિક સરેરાશ તબીબી વલણ દર કરતા વધારે છે. અન્ય ડેટા સૂચવે છે કે 2025 માં ભારતમાં આરોગ્ય સંભાળ ખર્ચ 13% વધવાની ધારણા છે, જે વૈશ્વિક સરેરાશ 10% ને વટાવી જશે.
IRDAI પોલિસીધારકોના વ્યાપક રક્ષણનો અમલ કરે છે
અલગ રીતે, ભારતીય વીમા નિયમનકારી અને વિકાસ સત્તામંડળ (IRDAI) એ આરોગ્ય વીમા સેવાઓમાં સુરક્ષા વધારવા અને કાર્યક્ષમતા સુનિશ્ચિત કરવા માટે નવા આદેશો રજૂ કર્યા છે, જેમાં ઘણા સુધારા તાત્કાલિક અથવા 1 જુલાઈ, 2024 સુધીમાં અમલમાં આવશે.
દાવાઓને સુવ્યવસ્થિત કરવા અને ગ્રાહકોને સુરક્ષિત રાખવા માટેના મુખ્ય પગલાંમાં શામેલ છે:
ઝડપી કેશલેસ અધિકૃતતા: વીમા કંપનીઓએ હવે એક કલાકની અંદર કેશલેસ અધિકૃતતા વિનંતીઓ પર નિર્ણય લેવો આવશ્યક છે.
ઝડપી ડિસ્ચાર્જ: હોસ્પિટલ ડિસ્ચાર્જ માટે અંતિમ અધિકૃતતા ત્રણ કલાકની અંદર આપવી આવશ્યક છે. જો વીમા કંપનીઓ આ ત્રણ કલાકની વિંડોમાં ડિસ્ચાર્જ દરમિયાન દાવાઓનું સમાધાન કરવામાં નિષ્ફળ જાય, તો વિસ્તૃત રોકાણને કારણે થતા વધારાના ખર્ચને વીમા કંપનીના શેરધારકોના ભંડોળ દ્વારા આવરી લેવામાં આવશ્યક છે.
લોકપાલનું પાલન: વીમા કંપનીઓએ 30 દિવસની અંદર ‘વીમા લોકપાલ’ એવોર્ડ્સનું પાલન કરવું જરૂરી છે, નહીં તો ફરિયાદીને ચૂકવવાપાત્ર ₹5,000 પ્રતિ દિવસ દંડનો સામનો કરવો પડશે.
અસ્વીકાર સામે રક્ષણ: 60 મહિનાના સતત કવરેજ પછી, વીમા કંપનીઓ છેતરપિંડીના નોંધપાત્ર પુરાવા વિના દાવાઓને નકારી શકતા નથી.
મનસ્વી નિર્ણયો દૂર કરવા: દાવા અસ્વીકાર માટે હવે ત્રણ સભ્યોની પ્રોડક્ટ મેનેજમેન્ટ કમિટીની સર્વસંમતિ જરૂરી છે, જે એક જ વ્યક્તિ દ્વારા લેવામાં આવેલા મનસ્વી નિર્ણયોને દૂર કરે છે.
ફરજિયાત આધુનિક કવરેજ: IRDAI એ આધુનિક સારવારોની સૂચિ સ્પષ્ટ કરી છે જે આરોગ્ય વીમા પૉલિસી દ્વારા આવરી લેવામાં આવે છે, જેમાં ગર્ભાશય ધમની એમ્બોલાઇઝેશન, ઊંડા મગજ ઉત્તેજના, મૌખિક કીમોથેરાપી અને સ્ટેમ સેલ થેરાપીનો સમાવેશ થાય છે.
પોલિસી રિટર્ન: પોલિસીધારકો એક વર્ષ કે તેથી વધુ સમયગાળાના પ્રથમ 30 દિવસની અંદર આરોગ્ય પૉલિસી પરત કરી શકે છે જો તેઓ તેને અસંતોષકારક માને છે.
નિયમનકાર દાવા ચુકવણીમાં ખામીને લક્ષ્ય બનાવે છે
દાવાના સમાધાનની મોટી માત્રા હોવા છતાં, IRDAIના ચેરમેન અજય સેઠે સતત અંતર પર પ્રકાશ પાડ્યો, નોંધ્યું કે સમાધાન કરાયેલ દાવાની રકમ ઘણીવાર અપેક્ષા કરતા ઓછી હોય છે, ખાસ કરીને સંપૂર્ણ સમાધાનની જરૂર હોય તેવા કિસ્સાઓમાં.
IRDAI આરોગ્ય વીમા દાવામાં સમાધાન કરાયેલ રકમનું નજીકથી નિરીક્ષણ કરી રહ્યું છે. આ ખામીને દૂર કરવા માટે, નિયમનકારે એક સમિતિની રચના કરી છે જેનો મુખ્ય ઉદ્દેશ્ય આરોગ્ય વીમા દાવાના સમાધાનમાં હાલની ખામીઓ અને ખામીઓને ઓળખવાનો છે.
નાણાકીય વર્ષ 2025 માટે, જનરલ અને હેલ્થ વીમા કંપનીઓએ આશરે 5.25 કરોડ હેલ્થ વીમા દાવાઓનું સમાધાન કર્યું, જેમાં ₹94,247 કરોડ ચૂકવ્યા. આ સમયગાળા દરમિયાન હેલ્થ અને જનરલ વીમા કંપનીઓ દ્વારા એકત્રિત કરાયેલ કુલ પ્રીમિયમ આશરે ₹3 લાખ કરોડ હતું.
યુનિવર્સલ કવરેજ માટે માર્ગ મોકળો
આ પ્રયાસો ડિજિટલ ઍક્સેસને વિસ્તૃત કરવા, વીમા કંપનીઓને ઉત્પાદન ડિઝાઇનમાં વધુ સુગમતા પ્રદાન કરવા અને નવીનતાને પ્રોત્સાહન આપવા માટે નિયમનકાર દ્વારા મોટા દબાણનો એક ભાગ છે, જેનો હેતુ ગ્રામીણ વસ્તી, અનૌપચારિક ક્ષેત્રના કામદારો અને મહિલાઓમાં વીમાની પહોંચ વધારવાનો છે.
