સ્વાસ્થ્ય વીમામાં ગંભીર બીમારી કવરેજ શા માટે પસંદ કરવું? ભવિષ્યની સમસ્યાઓ ટાળવા માટે જરૂરી બાબતો શીખો.
વીમા નિયમનકાર, વીમા નિયમનકારી અને વિકાસ સત્તામંડળ (IRDAI) એ આરોગ્ય વીમા દાવા નિયમોમાં મોટા, ગ્રાહક-મૈત્રીપૂર્ણ ફેરફારો લાગુ કર્યા છે, જે પહેલાથી અસ્તિત્વમાં રહેલા રોગો (PED) અને પોલિસી મોરેટોરિયમ સમયગાળા માટે રાહ જોવાના સમયગાળામાં ભારે ઘટાડો કરે છે. 1 એપ્રિલ, 2024 ના રોજ IRDAI (વીમા ઉત્પાદનો) નિયમનો, 2024 દ્વારા સૂચિત કરાયેલા આ ફેરફારોનો હેતુ વીમા પ્રવેશ વધારવા અને ગ્રાહકો માટે સંપૂર્ણ પોલિસી લાભોની ઝડપી ઍક્સેસ પ્રદાન કરવાનો છે.
મુખ્ય નિયમનકારી ઘટાડા
કેન્દ્રીય સુધારા ત્રણ મહત્વપૂર્ણ પોલિસી સમયરેખા પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કરે છે:
ઘટાડો પૂર્વ-અસ્તિત્વમાં રહેલા રોગ (PED) રાહ જોવાનો સમયગાળો: પહેલાથી અસ્તિત્વમાં રહેલા રોગો માટે સંપૂર્ણ આરોગ્ય વીમા કવરેજ મેળવવા માટે મહત્તમ રાહ જોવાનો સમયગાળો 4 વર્ષ (48 મહિના) થી ઘટાડીને 3 વર્ષ (36 મહિના) કરવામાં આવ્યો છે. આ ઘટાડો નવા પોલિસીધારકો અને હાલના બંનેને મદદ કરે છે, કારણ કે પોલિસી નવીકરણ પર રાહ જોવાનો સમયગાળો નવા ત્રણ વર્ષના કલમમાં સમાયોજિત કરવામાં આવશે.
ટૂંકો મોરેટોરિયમ સમયગાળો: મોરેટોરિયમ સમયગાળો, જે સમયગાળા પછી વીમાદાતા બિન-જાહેરાત અથવા ખોટી રજૂઆતના આધારે દાવાને નકારી શકતો નથી, તેને 8 વર્ષથી ઘટાડીને 5 વર્ષ (સતત સાઠ મહિના) કરવામાં આવ્યો છે. એકવાર આ સમયગાળો સમાપ્ત થઈ જાય, પછી વીમાદાતા ફક્ત સ્થાપિત છેતરપિંડીના આધારે દાવાનો વિરોધ કરી શકે છે.
નિર્દિષ્ટ રોગ રાહ જોવાનો સમયગાળો ઘટાડ્યો: પોલિસી શરૂ થયાના સમયથી ચોક્કસ રોગો અને સારવાર (અકસ્માતોને બાદ કરતાં) માટે મહત્તમ રાહ જોવાનો સમયગાળો પણ 4 વર્ષથી ઘટાડીને 36 મહિના (3 વર્ષ) કરવામાં આવ્યો છે. ગ્રાહકો માટે ટૂંકો રાહ જોવાનો સમયગાળો વધુ પ્રાધાન્યક્ષમ છે કારણ કે તે અનિશ્ચિતતા ઘટાડે છે અને ઝડપી કવરેજની મંજૂરી આપે છે.
ઉદ્યોગે આ પગલાનું સ્વાગત કર્યું છે. Policybazaar.com ખાતે બિઝનેસ હેડ-હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ સિદ્ધાર્થ સિંઘલે જણાવ્યું હતું કે PED રાહ જોવાનો સમયગાળો ઘટાડવાથી ખરીદદારો માટે એક મોટી ચિંતાનો વિષય છે અને તેનાથી વધુ વ્યક્તિઓને આરોગ્ય વીમો પસંદ કરવા માટે પ્રોત્સાહિત થવાની શક્યતા છે.
કામગીરી: વીમા કંપનીઓના દાવાની પતાવટનો ગુણોત્તર (૨૦૨૩-૨૪)
પોલિસીની શરતો તપાસવી જરૂરી છે, પરંતુ ગ્રાહકોએ વીમાદાતાના દાવાની પતાવટનો ગુણોત્તર (CSR) ની તપાસ કરીને તેની વિશ્વસનીયતાનું મૂલ્યાંકન કરવું જોઈએ, જે કુલ પ્રાપ્ત થયેલા દાવાઓમાંથી ચૂકવવામાં આવેલા દાવાઓની ટકાવારી દર્શાવે છે.
IRDAI હેન્ડબુક ઓફ ઇન્ડિયન ઇન્શ્યોરન્સ સ્ટેટિસ્ટિક્સ ફોર ૨૦૨૩-૨૦૨૪ અનુસાર, સામાન્ય વીમા કંપનીઓએ ત્રણ મહિનામાં તેમના ૮૧.૧૩% દાવાઓનું સમાધાન કર્યું, જ્યારે સ્વતંત્ર આરોગ્ય વીમા કંપનીઓએ ૮૮.૫૫% દાવાઓનું સમાધાન કર્યું.
ટોચના પ્રદર્શનકારો (૩ મહિનાની અંદર): ખાનગી સામાન્ય વીમા કંપનીઓમાં, નવી જનરલ ઇન્શ્યોરન્સ લિમિટેડે ૯૯.૯૭% CSR સાથે આગેવાની લીધી, ત્યારબાદ એકો જનરલ ઇન્શ્યોરન્સ લિમિટેડે ૯૯.૯૧% CSR સાથે આગેવાની લીધી. યુનાઇટેડ ઇન્ડિયા ઇન્શ્યોરન્સ કંપની લિમિટેડે ૯૬.૩૩% સાથે જાહેર ક્ષેત્રનું નેતૃત્વ કર્યું.
નીચો ગુણોત્તર: સ્ટાર હેલ્થ એન્ડ એલાઇડ ઇન્શ્યોરન્સ કંપની લિમિટેડનો ત્રણ મહિનાની અંદર સ્ટેન્ડઅલોન હેલ્થ વીમા કંપનીઓમાં સીએસઆરનો દર સૌથી ઓછો હતો (૮૨.૩૧%), જોકે તેણે તે સમયગાળામાં સૌથી વધુ દાવાઓ (૧૬,૮૦,૧૭૧) ચૂકવ્યા હતા. ઓરિએન્ટલ ઇન્શ્યોરન્સ કંપની લિમિટેડનો જાહેર વીમા કંપનીઓમાં સૌથી ઓછો ગુણોત્તર હતો, જેણે ત્રણ મહિનાથી ઓછા સમયમાં ફક્ત ૬૫.૦૮% દાવાઓનું સમાધાન કર્યું હતું.
ગ્રાહક સાવધાન: ખર્ચ-વહેંચણી કલમોને સમજવી
પોલિસી ખરીદતી વખતે, સંભવિત ખરીદદારોએ સહ-ચુકવણીઓ અને પેટા-મર્યાદા જેવા ‘છુપાયેલા કલમો’ ની તપાસ કરવી જોઈએ, જે ખિસ્સા બહારના ખર્ચને નોંધપાત્ર રીતે અસર કરી શકે છે.
સહ-ચુકવણી: આ ખર્ચ-વહેંચણી જોગવાઈ ફરજિયાત કરે છે કે પોલિસીધારક સ્વીકાર્ય દાવાની રકમનો નિશ્ચિત ટકાવારી (ભારતમાં સામાન્ય રીતે 10% થી 30%) ચૂકવે, જ્યારે વીમાદાતા બાકીનો ભાગ આવરી લે છે. જ્યારે સહ-ચુકવણીઓ પ્રીમિયમમાં 15% થી 30% ઘટાડો કરી શકે છે, તે દાવા દરમિયાન પોલિસીધારકની જવાબદારીમાં વધારો કરે છે, ખાસ કરીને ખર્ચાળ સારવાર માટે. સહ-ચુકવણી કલમો ઘણીવાર વરિષ્ઠ નાગરિકો અથવા ગંભીર પૂર્વ-અસ્તિત્વમાં રહેલી પરિસ્થિતિઓ ધરાવતા વ્યક્તિઓ માટે ફરજિયાત હોય છે.
પેટા-મર્યાદા: પેટા-મર્યાદા એ કવરેજના ચોક્કસ પાસાઓ માટે કુલ વીમા રકમ પરની મર્યાદા છે. આ મર્યાદાઓ આના પર લાગુ થઈ શકે છે:
- રૂમ ભાડું: દૈનિક રૂમ ભાડાની રકમ મર્યાદિત કરવી, જે ઓળંગાઈ જાય તો અન્ય હોસ્પિટલ ખર્ચ માટે પ્રમાણસર કવરેજ ઘટાડી શકે છે.
- રોગો/પ્રક્રિયાઓ: ચોક્કસ પ્રક્રિયાઓ (દા.ત., ઓર્થોપેડિક) અથવા બીમારીઓ (દા.ત., હૃદય રોગ અથવા કીમોથેરાપી સારવાર) માટે કવરેજની મર્યાદા.
- સ્થાન/ઉંમર: સારવાર ક્ષેત્ર અથવા વીમાધારક વ્યક્તિની ઉંમરના આધારે ઉચ્ચ સહ-ચુકવણી અથવા ઓછી મર્યાદા લાદવી.
- ફરજિયાત સહ-ચુકવણી, રૂમ ભાડા પ્રતિબંધો, અથવા રોગ મુજબની પેટા-મર્યાદા વિના આરોગ્ય યોજનાઓ સામાન્ય રીતે સૌથી વ્યાપક વિકલ્પો માનવામાં આવે છે.
ક્રિટિકલ ઇલનેસ કવર: રાઇડર વિરુદ્ધ સ્ટેન્ડઅલોન પોલિસી
ક્રિટિકલ ઇલનેસ (CI) કવરેજ મહત્વપૂર્ણ છે કારણ કે તે સૂચિબદ્ધ ગંભીર, જીવલેણ, અથવા બદલી ન શકાય તેવી બીમારી (જેમ કે સ્ટ્રોક, કેન્સર અથવા કિડની નિષ્ફળતા) ના નિદાન પર એકંદર રકમ પૂરી પાડે છે. આ ચુકવણી આવક રિપ્લેસમેન્ટ તરીકે કામ કરે છે અને તબીબી અને બિન-તબીબી ખર્ચ બંનેને આવરી લે છે, પ્રમાણભૂત આરોગ્ય વીમાથી વિપરીત જે વાસ્તવિક ખર્ચને આવરી લે છે.
CI કવર બે રીતે ખરીદી શકાય છે:
| વિશેષતા | ગંભીર બીમારી રાઇડર | સ્ટેન્ડઅલોન ગંભીર બીમારી પોલિસી |
|---|---|---|
| બેઝ પ્લાન | ટર્મ અથવા હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પ્લાનમાં એડ-ઓન તરીકે જોડાયેલ | અલગ પોલિસી તરીકે ખરીદેલ |
| કવરેજ મર્યાદા | વીમા રકમ મર્યાદિત છે, કારણ કે રાઇડર પ્રીમિયમ બેઝ પ્લાન પ્રીમિયમ કરતાં વધી શકતું નથી | કવર રકમ પર આવા કોઈ નિયંત્રણો નથી; જરૂરિયાતો અનુસાર પસંદ કરી શકાય છે |
| બીમારીના તબક્કા | ઘણીવાર રોગના ફક્ત અદ્યતન તબક્કાઓને આવરી લે છે | વિશિષ્ટ યોજનાઓ રોગના તમામ તબક્કાઓને આવરી શકે છે |
| ચુકવણીના પ્રકારો | વ્યાપક (ચુકવણી વધારાની છે અને બેઝ કવરને અસ્પૃશ્ય છોડી દે છે) અથવા એક્સિલરેટેડ (ચુકવણી બેઝ ટર્મ ઇન્શ્યોરન્સ કવરમાંથી કાપવામાં આવે છે) | અન્ય વીમાથી સ્વતંત્ર એકમ રકમ પૂરી પાડે છે |
