ક્લેમ સેટલમેન્ટના નામે ગેરમાર્ગે દોરતી કંપનીઓ: 1 Finance ની સ્ટડીમાં વીમા કંપનીઓની પોલ ખુલી
ભારતમાં હેલ્થ ઈન્સ્યોરન્સ ક્ષેત્રે એક ચોંકાવનારો ટ્રેન્ડ જોવા મળી રહ્યો છે. ‘1 Finance’ દ્વારા કરવામાં આવેલી તાજેતરની સ્ટડીમાં એવું બહાર આવ્યું છે કે હેલ્થ ઈન્સ્યોરન્સને લગતી ફરિયાદોમાં એક જ વર્ષમાં 41% જેવો જંગી વધારો થયો છે. નાણાકીય વર્ષ 2024માં જ્યાં ફરિયાદોનો આંકડો 97,503 હતો, તે નાણાકીય વર્ષ 2025માં વધીને 1,37,361 પર પહોંચી ગયો છે. સૌથી વધુ ચિંતાની વાત એ છે કે આ ફરિયાદોમાંથી 69% કેસ માત્ર ક્લેમ રિજેક્શન (ક્લેમ ન મળવો) અથવા ક્લેમ સેટલમેન્ટમાં થતા વિલંબ સાથે જોડાયેલા છે.
ગ્રાહકો જ્યારે બીમાર હોય અથવા મુશ્કેલીમાં હોય ત્યારે જ વીમા કંપનીઓ તરફથી તેમને સૌથી મોટો ઝટકો લાગે છે. જ્યારે વ્યક્તિ પોલિસી ખરીદે છે ત્યારે તેને સુરક્ષાનું આશ્વાસન આપવામાં આવે છે, પરંતુ હોસ્પિટલના બિલો ચૂકવવાનો સમય આવે ત્યારે એ જ સુરક્ષા સૌથી મોટો પડકાર બની જાય છે. ઈન્સ્યોરન્સ રેગ્યુલેટરી એન્ડ ડેવલપમેન્ટ ઓથોરિટી ઓફ ઈન્ડિયા (IRDAI) એ પણ આ ક્ષેત્રમાં જોવા મળતી ‘ગંભીર નિષ્ફળતાઓ’ અંગે ચિંતા વ્યક્ત કરી છે, જે દર્શાવે છે કે સ્થિતિ ખરેખર ગંભીર છે.
ક્લેમ સેટલમેન્ટ રેશિયોની મર્યાદાઓ અને ગ્રાહકોની વાસ્તવિક પીડા
સામાન્ય રીતે લોકો હેલ્થ ઈન્સ્યોરન્સ લેતી વખતે માત્ર ‘ક્લેમ સેટલમેન્ટ રેશિયો’ (CSR) જુએ છે. પરંતુ આ સ્ટડી મુજબ, CSR આખી તસવીર રજૂ કરતું નથી. CSR માત્ર એટલું જ જણાવે છે કે કેટલા ક્લેમ પાસ થયા, પરંતુ તે એ નથી જણાવતું કે ક્લેમ મંજૂર થવામાં કેટલો સમય લાગ્યો અથવા ગ્રાહકને કેટલી માનસિક અને આર્થિક હેરાનગતિનો સામનો કરવો પડ્યો. ઘણીવાર એવું બને છે કે દર્દી હોસ્પિટલમાં એડમિટ હોય ત્યારે કેશલેસ સુવિધા મળતી નથી, જેના કારણે પરિવારને ઉધાર પૈસા લઈને સારવાર કરાવવી પડે છે.
‘1 Finance’ એ લગભગ 36,000 કસ્ટમર રિવ્યુઝનું વિશ્લેષણ કર્યું, જેમાં જાણવા મળ્યું કે અસ્પષ્ટ જવાબો અને નબળો કસ્ટમર સપોર્ટ સૌથી મોટી સમસ્યા છે. ઘણા કિસ્સાઓમાં, મહિનાઓ પછી રિઇમ્બર્સમેન્ટ (ખર્ચ કર્યા પછી પૈસા પાછા મળવા) મળે છે, અને તે પણ પૂરી રકમમાં હોતું નથી. કંપનીઓ નાના-નાના ટેકનિકલ કારણો આગળ ધરીને ક્લેમ કાપી નાખે છે. આ અવિશ્વાસને કારણે હેલ્થ ઈન્સ્યોરન્સ સેક્ટર સામે લોકોનો રોષ વધી રહ્યો છે.
ટોચની કંપનીઓનું પ્રદર્શન અને સેન્ટિમેન્ટ એનાલિસિસ
સ્ટડીમાં સામેલ વિવિધ વીમા કંપનીઓના ‘સેન્ટિમેન્ટ સ્કોર’ માં 48 પોઈન્ટ્સનો મોટો તફાવત જોવા મળ્યો છે. આનો અર્થ એ છે કે બધી કંપનીઓ એકસમાન હોતી નથી. કેટલીક કંપનીઓ સંકટના સમયે ખરેખર મદદરૂપ સાબિત થાય છે, જ્યારે કેટલીક સંપૂર્ણ નિષ્ફળ જાય છે. નીચે આપેલા ટેબલમાં અગ્રણી કંપનીઓનો દેખાવ જોઈ શકાય છે:
| વીમા કંપની | સેન્ટિમેન્ટ સ્કોર | મુખ્ય ફરિયાદોની શ્રેણી |
| ICICI Lombard | 98 | નબળો કસ્ટમર સપોર્ટ (18%), ક્લેમ એપ્રૂવલમાં સમસ્યા (16%) |
| HDFC Ergo | 96 | નબળો કસ્ટમર સપોર્ટ (21%), રિજેક્શનનું અસ્પષ્ટ કારણ (15%) |
| Bajaj Allianz | 93 | નબળો કસ્ટમર સપોર્ટ (35%), ક્લેમ એપ્રૂવલમાં સમસ્યા (18%) |
| Manipal Cigna | 69 | નબળો કસ્ટમર સપોર્ટ (28%), ક્લેમ એપ્રૂવલમાં સમસ્યા (15%) |
| Care Health | 50 | નબળો કસ્ટમર સપોર્ટ (30%), રિજેક્શનનું અસ્પષ્ટ કારણ (17%) |
રસપ્રદ વાત એ છે કે નબળો કસ્ટમર સપોર્ટ એ દરેક કંપનીમાં સામાન્ય સમસ્યા છે, પરંતુ કંપનીના મેનેજમેન્ટ પર આધાર રાખે છે કે તે ગ્રાહકના જીવન પર કેટલી ગંભીર અસર કરે છે.
નવી પોલિસી ખરીદતી વખતે ધ્યાનમાં રાખવા જેવી બાબતો
રિપોર્ટ મુજબ, માત્ર ઓછું પ્રીમિયમ જોઈને પોલિસી પસંદ કરવી એ ભવિષ્યમાં ભારે પડી શકે છે. ગ્રાહકોએ પોલિસી લેતા પહેલા આ ત્રણ પાયાના સવાલો પૂછવા જોઈએ:
-
કેશલેસ નેટવર્ક અને ઝડપ: શું કંપની હોસ્પિટલમાં એડમિટ થતી વખતે ઝડપથી અને ભરોસાપાત્ર રીતે કેશલેસ મંજૂરી આપે છે?
-
પારદર્શિતા: જો ક્લેમ રિજેક્ટ થાય, તો શું કંપની તેનું કારણ લેખિતમાં અને સ્પષ્ટ રીતે સમજાવે છે?
-
પોકેટમાંથી થતો ખર્ચ: શું ક્લેમ મંજૂર થયા પછી પણ ગ્રાહકે પોતાની જેબમાંથી મોટી રકમ ચૂકવવી પડે છે? (Co-payment અથવા Non-medical expenses ના નામે).
આ સ્ટડી સાબિત કરે છે કે હેલ્થ ઈન્સ્યોરન્સ માત્ર એક કાગળ નથી, પણ મુશ્કેલ સમયની લાકડી છે. જો આ લાકડી જ સમય પર તૂટી જાય, તો વીમો લેવાનો કોઈ અર્થ રહેતો નથી. તેથી, કંપનીની પસંદગી માત્ર જાહેરાતો જોઈને નહીં પણ તેના વાસ્તવિક ગ્રાહક અનુભવો અને સર્વિસ ટ્રેક રેકોર્ડના આધારે કરવી જોઈએ.
