વીમો લીધો પણ ક્લેમ નહીં? સ્વાસ્થ્ય વીમા ક્ષેત્રે 80% ફરિયાદો માત્ર ક્લેમ રિજેક્શનની, શું છે ઉકેલ?
મહામારી પછી ભારતમાં આરોગ્ય વીમા પ્રત્યે જાગૃતિ રેકોર્ડ સ્તરે પહોંચી છે, છતાં આ વૃદ્ધિ ગ્રાહકોની ફરિયાદોમાં આશ્ચર્યજનક વધારો સાથે થઈ છે. મુંબઈ વીમા લોકપાલના તાજેતરના ડેટા દર્શાવે છે કે છેલ્લા છ વર્ષમાં આરોગ્ય વીમા ફરિયાદો લગભગ બમણી થઈ ગઈ છે, જે હવે દેશમાં વીમા સંબંધિત તમામ વિવાદોમાં સૌથી મોટો હિસ્સો બનાવે છે.
સમસ્યાનું પ્રમાણ લોકપાલના કાર્યાલયના આંકડા અનુસાર, આરોગ્ય વીમા ફરિયાદોનું પ્રમાણ 2020-21માં આશરે 3,700 થી વધીને 2023-24 સુધીમાં 7,700 થી વધુ થઈ ગયું છે. આ ઉપર તરફનો ટ્રેન્ડ ચાલુ નાણાકીય વર્ષમાં પણ ચાલુ રહ્યો છે, જેમાં નોંધાયેલી તમામ વીમા ફરિયાદોમાં આરોગ્ય સંબંધિત ફરિયાદોનો હિસ્સો લગભગ 80% થી 82% છે. આ વધારો પોલિસીધારકો અને વીમા કંપનીઓ વચ્ચે નોંધપાત્ર “વિશ્વાસ અંતર” દર્શાવે છે, ખાસ કરીને જ્યારે મહત્વપૂર્ણ તબીબી સારવાર દરમિયાન દાવાઓ અટકી જાય છે
દાવાઓ કેમ નિષ્ફળ જાય છે સ્ત્રોતો અસંતોષમાં આ વધારા માટે ઘણા વારંવાર કારણો સૂચવે છે:
• મનસ્વી અસ્વીકાર: વીમા કંપનીઓ વારંવાર એવી દલીલ કરીને દાવાઓને નકારી કાઢે છે કે હોસ્પિટલમાં દાખલ થવું “તબીબી રીતે જરૂરી” નથી અથવા સારવારને બહારના દર્દીઓ (OPD) પ્રક્રિયા તરીકે નિયંત્રિત કરી શકાય છે
• જાહેર ન કરવાના વિવાદો: તબીબી ઇતિહાસ જાહેર ન કરવાના આધારે દાવાઓનો અસ્વીકાર એ વિવાદનો મુખ્ય મુદ્દો છે, ભલે અગાઉની સ્થિતિ વર્તમાન દાવા સાથે અસંબંધિત હોય
• સમાધાન અદલાબદલી: જ્યારે હોસ્પિટલો અને વીમા કંપનીઓ સમાધાન પદ્ધતિઓ પર અથડામણ કરે છે, જેમ કે રોકડ રહિતથી ભરપાઈ તરફ સ્વિચ કરવું, દર્દીઓને તેમના ભંડોળ માટે લાંબા સમય સુધી રાહ જોવાની ફરજ પાડવી.
• પોર્ટેબિલિટી મૂંઝવણ: જ્યારે પ્રદાતાઓ બદલવા એ એક અધિકાર છે, ઘણા ગ્રાહકોને લાગે છે કે નવી પોલિસીઓમાં રાહ જોવાના સમયગાળા સંબંધિત ગેરસમજવાળી શરતો દાવા અસ્વીકાર તરફ દોરી જાય છે.
નિયમનકારી ઘર્ષણ અને કેશલેસ આદેશો વીમા નિયમનકારી અને વિકાસ સત્તામંડળ (IRDAI) દ્વારા પ્રક્રિયાને સરળ બનાવવા માટે મોટા દબાણ છતાં આ કટોકટી આવી છે. 2024 ના મધ્યમાં, IRDAI એ ફરજિયાત કર્યું હતું કે વીમા કંપનીઓ 31 જુલાઈ 2024 સુધીમાં 100% કેશલેસ દાવા સમાધાન માટે સિસ્ટમો લાગુ કરે, જેનો હેતુ હોસ્પિટલ બિલિંગને સરળ અને ઝડપી બનાવવાનો છે. આ નિયમો હેઠળ, વીમા કંપનીઓએ એક કલાકની અંદર કેશલેસ અધિકૃતતાનો નિર્ણય લેવો અને ત્રણ કલાકની અંદર અંતિમ ડિસ્ચાર્જ અધિકૃતતા આપવી જરૂરી છે.
જોકે, જમીન પર વાસ્તવિકતા મુશ્કેલ રહે છે. માર્ચ 2024 ના રોજ પૂરા થતા વર્ષના આંકડા દર્શાવે છે કે વીમા કંપનીઓએ આશરે ₹26,000 કરોડના આરોગ્ય દાવાઓને નામંજૂર કર્યા અથવા નકારી કાઢ્યા, જે પાછલા વર્ષ કરતા 19.10% વધુ છે. વધુમાં, તાજેતરના એક સર્વેમાં જાણવા મળ્યું છે કે છેલ્લા ત્રણ વર્ષમાં 43% પોલિસીધારકોને તેમના દાવાઓની પ્રક્રિયા કરવામાં નોંધપાત્ર મુશ્કેલીઓનો સામનો કરવો પડ્યો હતો.
લોકપાલનું પ્રદર્શન ઉચ્ચ વોલ્યુમ હોવા છતાં, વીમા લોકપાલ કાઉન્સિલ “સંપૂર્ણ ડિજિટલ પરિવર્તન” તરફ આગળ વધ્યું છે. 2023-24 ના સમયગાળામાં, ભારતભરના 17 કેન્દ્રોને 52,575 ફરિયાદો મળી હતી અને 49,705 નો નિકાલ કરવામાં આવ્યો હતો. નોંધપાત્ર રીતે, આમાંથી લગભગ 87% ફરિયાદોનું 90 દિવસમાં સમાધાન કરવામાં આવ્યું હતું. સિસ્ટમ મધ્યસ્થી તરફ પણ વળી ગઈ છે, જેમાં 42% થી વધુ મનોરંજક ફરિયાદોનું ઔપચારિક પુરસ્કારોને બદલે ભલામણો દ્વારા નિરાકરણ કરવામાં આવ્યું છે.
આગળ વધવાનો માર્ગ ઉદ્યોગના નિષ્ણાતો સૂચવે છે કે વિશ્વાસની ખાધને દૂર કરવા માટે વર્તમાન સિસ્ટમમાં માળખાકીય સુધારાની જરૂર છે. મુખ્ય ભલામણોમાં શામેલ છે:
૧. એક અલગ નિયમનકાર: હોસ્પિટલના ભાવોની દેખરેખ રાખવા અને ખર્ચને પ્રમાણિત કરવા માટે સમર્પિત આરોગ્યસંભાળ નિયમનકારની માંગ વધી રહી છે.
૨. સરળ નીતિ ભાષા: વીમા કંપનીઓએ ગ્રાહકોને વેચાણના બિંદુ પર બાકાત, સહ-ચુકવણી અને પેટા-મર્યાદાઓને સંપૂર્ણપણે સમજવા માટે શબ્દભંડોળને સરળ બનાવવો જોઈએ.
૩. મજબૂત મોરેટોરિયમ કલમો: પોલિસી પાંચ વર્ષ સુધી સક્રિય રહ્યા પછી વીમા કંપનીઓને દાવાઓનો વિરોધ કરતા અટકાવતા નિયમોને મજબૂત બનાવવાથી લાંબા ગાળાના ગ્રાહકોને મનસ્વી “છેતરપિંડી” લેબલોથી બચાવી શકાય છે.
એક પોલિસીધારકે જાહેર મંચ પર નોંધ્યું હતું કે, જ્યારે વીમા કંપનીઓ “સ્વપ્નો વેચે છે”, ત્યારે ગ્રાહકો ઘણીવાર તબીબી કટોકટી દરમિયાન જટિલ સૂક્ષ્મ પ્રિન્ટ વાંચે ત્યારે જ પોતાને “વાસ્તવિકતા ખરીદતા” શોધે છે.
