૧૦ ટ્રિલિયન ડોલરનું લીકેજ: આરોગ્ય વીમા છેતરપિંડી દર વર્ષે દેશને નોંધપાત્ર નુકસાન પહોંચાડે છે, રિપોર્ટમાં એક ચોંકાવનારો ખુલાસો થયો
છેતરપિંડી, બગાડ અને દુરુપયોગ (FWA) થી ઉદ્ભવતા પ્રણાલીગત લીકેજ ભારતના આરોગ્ય વીમા ક્ષેત્રને દર વર્ષે અંદાજે ₹10,000 કરોડનું નુકસાન પહોંચાડી રહ્યા છે, જે ચુપચાપ જાહેર વિશ્વાસને ખતમ કરી રહ્યા છે અને ઇકોસિસ્ટમની નાણાકીય સ્થિતિસ્થાપકતાને નબળી પાડી રહ્યા છે, એક નવા અહેવાલ મુજબ.
મૂલ્ય શૃંખલામાં “પ્રણાલીગત અને વધતા” લીકેજ તરીકે વર્ણવવામાં આવે છે, તે પ્રક્રિયાની બિનકાર્યક્ષમતા, કપટપૂર્ણ વર્તણૂકો અને નીતિ ઉલ્લંઘનોને કારણે ઉદ્ભવે છે. દર વર્ષે, અંદાજે ₹8,000-10,000 કરોડ દાવાની ચૂકવણી FWA દ્વારા લીક થાય છે, જે પાછળથી ગ્રાહક પ્રીમિયમમાં વધારો કરે છે, જાહેર સંસાધનોને તાણ આપે છે અને વીમાદાતા માર્જિન ઘટાડે છે.
આ તારણો મેડી આસિસ્ટ અને બોસ્ટન કન્સલ્ટિંગ ગ્રુપ (BCG) દ્વારા સંયુક્ત અહેવાલ, “રિબિલ્ડિંગ ટ્રસ્ટ: કોમ્બેટિંગ ફ્રોડ, વેસ્ટ, એન્ડ એબ્યુઝ ઇન ઇન્ડિયાઝ હેલ્થ ઇન્સ્યુરન્સ ઇકોસિસ્ટમ” માંથી આવ્યા છે.
જોખમ હેઠળ વિકસતો ઉદ્યોગ
આરોગ્ય વીમા ઉદ્યોગે 2025 સુધીમાં ₹1.27 લાખ કરોડ સુધી મજબૂત વૃદ્ધિ દર્શાવી છે. આ છેલ્લા પાંચ વર્ષમાં આશરે 17 ટકાના વાર્ષિક વિકાસ દરને પ્રતિબિંબિત કરે છે. આ ક્ષેત્ર આ ગતિ જાળવી રાખે તેવી અપેક્ષા છે, 2030 સુધીમાં 16-18 ટકા વૃદ્ધિ દર આશરે ₹2.6-3 લાખ કરોડ સુધી પહોંચવાનો અંદાજ છે. સંયુક્ત લાઇસન્સ અને આરોગ્ય મૂલ્યવર્ધિત સેવાઓ જેવા ભવિષ્યના વિકાસથી આ સતત વૃદ્ધિ શક્ય બનશે તેવી અપેક્ષા છે.
જ્યારે લગભગ 90 ટકા દાવા જોખમમુક્ત છે, ત્યારે નુકસાનને રોકવાની વાસ્તવિક તક બાકીના 8 ટકા દાવાઓમાં રહેલી છે જ્યાં અસમર્થતા અને દુરુપયોગને વાસ્તવિક પોલિસીધારકોને અસુવિધા પહોંચાડ્યા વિના સંબોધિત કરી શકાય છે. માત્ર 2 ટકા દાવાઓને સંપૂર્ણ રીતે છેતરપિંડી માનવામાં આવે છે અને હાલમાં તે ચિહ્નિત થયેલ છે.
છેતરપિંડીના હોટસ્પોટ્સ અને પદ્ધતિઓ
અહેવાલ ઘણા ક્ષેત્રોને ઓળખે છે જ્યાં છેતરપિંડીનું જોખમ કેન્દ્રિત છે અને નોંધે છે કે FWA હવે ભૌગોલિક રીતે સમગ્ર ભારતમાં ફેલાયેલું છે, કોઈ એક હોટસ્પોટ નથી.
રિટેલ પોલિસીઓમાં છેતરપિંડી ખાસ કરીને પ્રચલિત છે, જે જોખમનું સ્તર 20 ગણું વધારે દર્શાવે છે, જે ઘણીવાર નબળી ચકાસણી પ્રણાલીઓ અને પહેલાથી અસ્તિત્વમાં રહેલા રોગોને છુપાવવાને કારણે થાય છે. વળતરના દાવાઓમાં પણ છેતરપિંડીની શક્યતા વધુ હોય છે, કારણ કે જ્યારે સભ્યો સેવાઓ માટે ચૂકવણી કર્યા પછી ચુકવણી માંગે છે ત્યારે દસ્તાવેજીકરણની હેરફેર સરળ હોય છે.
₹50,000 થી ₹2.5 લાખ સુધીના મધ્યમ-ટિકિટ બિલો વારંવાર હોટસ્પોટ બની જાય છે કારણ કે આ રકમ છેતરપિંડી માટે પૂરતી નોંધપાત્ર હોય છે પરંતુ ઘણીવાર સઘન તપાસની જરૂર પડે તેટલા નાના હોય છે. ચેપ અથવા ચેપી રોગો સંબંધિત દાવાઓ સૌથી વધુ જોખમ રજૂ કરે છે, જે અન્ય દાવાના પ્રકારો કરતાં લગભગ છ ગણા વધારે છે, કારણ કે લક્ષણોની ઘણીવાર અસ્પષ્ટ પ્રકૃતિ અને ડાયગ્નોસ્ટિક્સ પર નિર્ભરતા હોય છે, જે ખોટા બિલિંગ માટે તકો બનાવે છે.
સામાન્ય રીતે બહાર આવતી છેતરપિંડી પદ્ધતિઓમાં શામેલ છે:
- ફેન્ટમ બિલિંગ: તબીબી પ્રક્રિયાઓ માટે બિલ બનાવવા જે ક્યારેય કરવામાં આવ્યા ન હતા.
- ખોટો અપકોડિંગ: પ્રમાણભૂત રૂમને વધુ ખર્ચાળ શ્રેણીઓ તરીકે ખોટી રીતે રજૂ કરવો.
- બિનજરૂરી દર્દી જાળવણી: અંતિમ બિલ વધારવા માટે દર્દીઓને સપ્તાહના અંતે રાખવા.
- ઓળખની અદલાબદલી: એક વ્યક્તિ બીજા વ્યક્તિની ઓળખ હેઠળ સારવાર લઈ રહી છે.
પુણેમાં ₹22 લાખની છેતરપિંડીના આરોપમાં ડોકટરોની ધરપકડ
તાજેતરમાં તાલેગાંવ દાભાડેમાં કાયદા અમલીકરણ કાર્યવાહી દ્વારા છેતરપિંડીની વ્યવસ્થિત સમસ્યા ઉજાગર થઈ હતી. પોલીસે શ્રી મલ્ટિસ્પેશિયાલિટી હોસ્પિટલ ચલાવતા બે ડોકટરો, ડૉ. સંદીપ વાનખેડે અને ડૉ. વિશાલ કુકડેની ધરપકડ કરી હતી. તેઓ અનેક દર્દીઓ માટે બનાવટી તબીબી દસ્તાવેજો અને સમાન એક્સ-રે છબીઓ સબમિટ કરવામાં કથિત રીતે સંડોવાયેલા હતા.
વીમા પ્રદાતા ટાટા એઆઈજી દ્વારા આંતરિક તપાસ બાદ શરૂ કરાયેલી તપાસમાં જાણવા મળ્યું કે શંકાસ્પદોએ આ વર્ષની શરૂઆતમાં માર્ચથી કંપનીને ₹22 લાખની છેતરપિંડી કરીને ઓછામાં ઓછા 14 બોગસ કેસ રજૂ કર્યા હતા. ડોકટરો પર છેતરપિંડી, બનાવટી અને વિશ્વાસઘાત સહિત અનેક ભારતીય ન્યાય સંહિતા કલમો હેઠળ આરોપોનો સામનો કરવો પડે છે.
પુનઃપ્રાપ્તિનો માર્ગ: ટેકનોલોજી અને સામૂહિક કાર્યવાહી
ક્ષેત્રની અખંડિતતાને સુરક્ષિત રાખવા માટે, અહેવાલમાં નિયમનકારો, વીમા કંપનીઓ, સરકાર અને કોર્પોરેટ્સ સહિત તમામ મુખ્ય હિસ્સેદારો તરફથી સામૂહિક કાર્યવાહીની જરૂરિયાત પર ભાર મૂકવામાં આવ્યો છે.
FWA ને સંબોધવા માટે ત્રણ-સ્તંભ માળખું પ્રસ્તાવિત છે:
- ભવિષ્યવાણી દેખરેખ અને કનેક્ટેડ ડેટા દ્વારા નિવારણ.
- AI અને અસંગતતા સ્કોરિંગનો ઉપયોગ કરીને શોધ.
- હોસ્પિટલો અને ગ્રાહકો માટે મજબૂત કાયદા અને વિશ્વાસ સ્કોર દ્વારા નિવારણ.
ટેકનોલોજીને મુખ્ય સક્ષમકર્તા તરીકે જોવામાં આવે છે. આર્ટિફિશિયલ ઇન્ટેલિજન્સ (AI) અને જનરેટિવ AI (GenAI) માં પ્રગતિ પોસ્ટ-ફેક્ટો પોલીસિંગ મોડેલથી દૂર એક સક્રિય, રીઅલ-ટાઇમ છેતરપિંડી નિવારણ પ્રણાલી તરફ આગળ વધીને દાવાની પ્રક્રિયામાં ક્રાંતિ લાવશે તેવી અપેક્ષા છે. હાલમાં, તપાસ ઘણીવાર મેન્યુઅલ અને પોસ્ટ-ફેક્ટો હોય છે, જે હોસ્પિટલો અને વીમા કંપનીઓ વચ્ચેના વિભાજિત ડેટા દ્વારા અવરોધાય છે.
મેડી આસિસ્ટ પહેલાથી જ રીઅલ-ટાઇમ દાવાની શંકા શોધ માટે MAven ગાર્ડ અને કેશલેસ દાવાની પ્રક્રિયાને ડિજિટાઇઝ કરવા માટે MAgnum જેવા AI-આધારિત ઉકેલો લોન્ચ કરી ચૂક્યું છે.
BCG ના MD અને ભાગીદાર સ્વયંજીત મિશ્રાએ નોંધ્યું હતું કે આગામી પેઢીની ટેકનોલોજી, ઇન્ટરઓપરેટેબલ પ્લેટફોર્મ અને ડિજિટલ ઇન્ટેલિજન્સનો ઉપયોગ વ્યવસ્થિત રીતે FWA ને લક્ષ્ય બનાવી શકે છે અને, મહત્વપૂર્ણ રીતે, સરકારના ‘બધા માટે વીમા’ વિઝનને લગભગ પાંચ વર્ષ સુધી વેગ આપી શકે છે.
મેડી આસિસ્ટના સીઈઓ સતીશ ગિદુગુએ પરિસ્થિતિની તાકીદ પર ભાર મૂક્યો: “સમયની જરૂરિયાત એ છે કે આપણે આપણા આરોગ્ય વીમા માળખામાં ડિજિટલ વિશ્વાસ અને પારદર્શિતા સ્થાપિત કરીએ, જેનાથી ખાતરી થાય કે સંભાળ બધા નાગરિકો માટે સુલભ, સસ્તું અને જવાબદાર રહે”. તેમણે ઉમેર્યું કે કનેક્ટેડ ડેટા અને સ્માર્ટ ઓટોમેશનના આગામી દાયકામાં, AI હવે “વિશ્વાસની કરોડરજ્જુ” છે, કોઈ વિકલ્પ નથી.
જો FWA 50 ટકા ઘટાડી શકાય, તો ક્ષેત્ર માટે રિટર્ન ઓન ઇક્વિટી (ROE) લગભગ 35 ટકા વધી શકે છે, જે આખરે પ્રીમિયમ ઘટાડે છે અને ગ્રાહકો માટે સુલભતામાં વધારો કરે છે.
