ઇમરજન્સીમાં ઇન્શ્યોરન્સ કામ ન આવ્યો? જાણી લો આ મોટો કિસ્સો અને તમારા હક!
આજકાલના મોંઘા સમયમાં તબીબી સારવારનો ખર્ચ આકાશને આંબી રહ્યો છે. આવી સ્થિતિમાં સામાન્ય માણસ પોતાની અને પોતાના પરિવારની નાણાકીય સુરક્ષા માટે હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ (મેડિકલ પોલિસી) લેતો હોય છે. લોકો દર વર્ષે સમયસર પ્રીમિયમ પણ ભરતા હોય છે, જેથી મુશ્કેલીના સમયે કે મેડિકલ ઇમરજન્સી વખતે વીમા કંપની તેમની પડખે ઊભી રહે. પરંતુ ઘણીવાર એવું જોવા મળે છે કે જ્યારે અસલી જરૂરિયાત ઊભી થાય છે, ત્યારે વીમા કંપનીઓ નાની-નાની શરતો કે મર્યાદાઓ આગળ કરીને વીમાદાતાનો ક્લેમ કાં તો રદ કરી દે છે અથવા તો ખૂબ જ ઓછી રકમ ચૂકવે છે.
વીમા કંપનીઓની આ મનમાનીનો એક તાજેતરનો અને ચોંકાવનારો કિસ્સો ચંદીગઢથી સામે આવ્યો છે. જ્યાં પ્રસવ (ડિલિવરી) પછી સર્જાયેલી ગંભીર ઇમરજન્સીના મેડિકલ ખર્ચને વીમા કંપનીએ સામાન્ય કહીને ફગાવી દીધો હતો. પરંતુ, આ કેસ જ્યારે ગ્રાહક સુરક્ષા આયોગ (Consumer Commission) પાસે ગયો, ત્યારે કંપનીને મોટો ફટકો પડ્યો હતો. ચાલો જાણીએ આખો મામલો શું છે.
શું છે સમગ્ર મામલો?
આ કેસ ચંદીગઢના રહેવાસી સુમિત ગુપ્તા નામના વ્યક્તિનો છે. સુમિત ગુપ્તાના પરિવાર પાસે 5 લાખ રૂપિયાની વીમા રકમ (Sum Insured) વાળી એક ગ્રુપ મેડિકલ ક્લેમ પોલિસી હતી. 3 માર્ચ 2023ના રોજ સુમિતની પત્ની ઈશાએ ખરડની એક હોસ્પિટલમાં એક બાળકને જન્મ આપ્યો હતો.
ખુશીનો આ માહોલ થોડીવારમાં જ ચિંતામાં ફેરવાઈ ગયો, કારણ કે ડિલિવરી પછી તરત જ ઈશાને અત્યંત ગંભીર સ્થિતિમાં ભારે રક્તસ્ત્રાવ (Bleeding) શરૂ થઈ ગયો. તેમની તબિયત ખૂબ જ ઝડપથી બગડવા લાગી. પરિસ્થિતિની ગંભીરતા જોઈને ડૉક્ટરોએ તેમને તાત્કાલિક મોહાલીની એક વિશેષ (Specialty) હોસ્પિટલમાં રેફર કર્યા. ત્યાં તેઓ 13 માર્ચ સુધી હોસ્પિટલમાં દાખલ રહ્યા અને તેમનો જીવ બચાવવા માટે ડૉક્ટરોએ બે જટિલ સર્જરીઓ કરવી પડી હતી.
વીમા કંપનીએ કેવી રીતે કરી કપાત?
આ કપરા સમયમાંથી બહાર આવ્યા બાદ સુમિત ગુપ્તાએ હોસ્પિટલના ખર્ચ માટે વીમા કંપનીમાં મેડિકલ ક્લેમ દાખલ કર્યો. પરંતુ વીમા કંપનીએ જે કર્યું તે વીમાધારક માટે માનસિક આઘાત સમાન હતું.
વીમા કંપનીએ પહેલાંની હોસ્પિટલના ખર્ચ પેટે માત્ર 25,491 રૂપિયા જ ચૂકવ્યા.
બીજી તરફ, મોહાલીની હોસ્પિટલનો કુલ ખર્ચ 8,54,173 રૂપિયા થયો હતો, જેમાંથી વીમા કંપનીએ માત્ર 24,509 રૂપિયા જ મંજૂર કર્યા!
વીમા કંપનીએ પોતાનો બચાવ કરતા એવું કારણ આપ્યું કે, પ્રસૂતિ પહેલાં અને પછીના (Pre and Post-Natal) ખર્ચ પર માત્ર 50,000 રૂપિયાની મર્યાદા (Limit) હોય છે. આ શરતનું બહાનું ધરીને કંપનીએ સીધા 8,29,664 રૂપિયા કાપી લીધા. પરિણામે, સુમિત ગુપ્તાએ પોતાની બચતમાંથી કે વ્યાજ પર નાણાં લઈને ખિસ્સામાંથી આશરે 8.3 લાખ રૂપિયા ચૂકવવા પડ્યા. પોલિસી હોવા છતાં આર્થિક બોજ સહન કરવો પડ્યો તેથી તેમણે આ મામલે કાયદાકીય લડત લડવાનું નક્કી કર્યું.
ગ્રાહક આયોગનો કડક આદેશ: કંપનીની સેવાઓમાં ખામી
આ મામલો ચંદીગઢના જિલ્લા ગ્રાહક વિવાદ નિવારણ આયોગ (District Consumer Disputes Redressal Commission) સમક્ષ પહોંચ્યો. આયોગે સમગ્ર કેસની ઝીણવટપૂર્વક તપાસ કરી.
આયોગે સ્પષ્ટપણે નોંધ્યું કે ઈશાને જે તકલીફ થઈ હતી તે ‘પોસ્ટપાર્ટમ હેમરેજ’ (Postpartum Hemorrhage – PPH) એટલે કે ડિલિવરી પછી અતિશય લોહી વહેવાની સમસ્યા હતી. આ એક અત્યંત ખતરનાક અને જીવલેણ સ્થિતિ છે. તેને કોઈ પણ સંજોગોમાં સામાન્ય અથવા રૂટીન પ્રસૂતિ દેખરેખ (Routine Maternity Care) ગણી શકાય નહીં. આ દર્દીનો જીવ બચાવવા માટેની એક કટોકટીની (Emergency) સ્થિતિ હતી.
ઇલાજ કરનાર ડૉક્ટરનું સર્ટિફિકેટ અને મેડિકલ રેકોર્ડ તપાસ્યા બાદ આયોગે જોયું કે નોટિસ આપવા છતાં વીમા કંપનીનો કોઈ પ્રતિનિધિ પક્ષ રજૂ કરવા હાજર રહ્યો નહીં. આથી આયોગે એકતરફી કાર્યવાહી (Ex-parte) હાથ ધરી. આયોગે વીમા કંપનીના આ પગલાને ‘સેવામાં ખામી’ (Deficiency in Service) અને ‘અનુચિત વેપાર પ્રથા’ (Unfair Trade Practice) ગણાવી હતી.
વીમા કંપનીને શું દંડ ફટકારવામાં આવ્યો?
ચંદીગઢ ગ્રાહક આયોગે સુમિત ગુપ્તાની તરફેણમાં ચુકાદો આપતા વીમા કંપનીને આડે હાથ લીધી. આયોગે આદેશ આપ્યો કે:
પોલિસીની કુલ વીમા રકમ (Sum Insured) 5 લાખ રૂપિયામાંથી જે રકમ ચૂકવવાની બાકી રહી હતી, તેમાંથી બાકી રહેતી 4.5 લાખ રૂપિયાની રકમ વીમા કંપનીએ ચૂકવવી પડશે.
આ 4.5 લાખ રૂપિયા પર કંપનીએ 9% ના દરથી વાર્ષિક વ્યાજ પણ ચૂકવવું પડશે.
ગ્રાહકને માનસિક ત્રાસ આપવા બદલ અને સેવાઓમાં ખામી બદલ 20,000 રૂપિયાનો દંડ/મુઆવજો અલગથી આપવો પડશે.
આ કિસ્સામાંથી આપણે શું શીખવું જોઈએ?
આ કેસ આપણા સૌ માટે એક મોટો પાઠ છે. જ્યારે પણ આપણે કોઈ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પોલિસી ખરીદીએ છીએ, ત્યારે માત્ર એજન્ટની વાતોમાં આવી જવું જોઈએ નહીં. પોલિસીના નિયમો (Terms and Conditions), ખાસ કરીને મેટરનિટી કવર (Maternity Cover), વેઇટિંગ પીરિયડ (Waiting Period) અને ઇમરજન્સી ક્લેમ્સના નિયમો ખૂબ જ કાળજીપૂર્વક વાંચવા જોઈએ.
ઘણીવાર કંપનીઓ માતૃત્વ સંબંધિત ખર્ચાઓ પર મર્યાદા (Caping) મૂકી દે છે, પરંતુ જ્યારે જીવ બચાવવાની કટોકટી (Life-threatening emergency) હોય, ત્યારે ઇમરજન્સી ક્લેમ્સના નિયમો અલગ હોવા જોઈએ. જો વીમા કંપની ખોટી રીતે તમારો ક્લેમ રિજેક્ટ કરે, તો ગ્રાહક ફોરમમાં અવાજ ઉઠાવવાથી ન્યાય ચોક્કસ મળે છે, જે આ ચંદીગઢના કિસ્સાએ સાબિત કરી દીધું છે.
