મોંઘા પ્રીમિયમ સામે ગ્રાહકોની સુરક્ષા: હવે ક્લેમ રિજેક્ટ કરવા માટે વીમા કંપનીઓએ બતાવવી પડશે પોલિસીની ચોક્કસ શરતો
ખાનગી અને સરકારી વીમા કંપનીઓની મનસ્વીતાથી પરેશાન દેશના કરોડો હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ પોલિસીધારકો માટે કેન્દ્ર સરકાર અને વીમા નિયામક સંસ્થા તરફથી ખૂબ જ રાહતના સમાચાર આવ્યા છે. અવારનવાર જોવા મળતું હતું કે, હોસ્પિટલના લાખો રૂપિયાના બિલ સામે કંપનીઓ કોઈપણ નક્કર સ્પષ્ટતા વિના ગ્રાહકોના ક્લેમ (દવાઓ અને સારવારના પૈસા) નકારી કાઢતી હતી. પરંતુ હવે આવું નહીં ચાલે. ભારતીય વીમા નિયમનકારી અને વિકાસ સત્તામંડળ (IRDAI) એ સામાન્ય જનતાના હિતમાં નિયમો વધુ કડક બનાવ્યા છે.
કોરોના રોગચાળા પછીના સમયમાં દેશમાં હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ (આરોગ્ય વીમો) લેનારા નાગરિકોની સંખ્યામાં અભૂતપૂર્વ ઉછાળો આવ્યો છે. હોસ્પિટલોના મોંઘા અને સામાન્ય માણસની પહોંચ બહારના ખર્ચથી બચવા માટે લોકો પોતાની કમાણીનો મોટો હિસ્સો મોંઘા પ્રીમિયમ તરીકે ચૂકવીને વીમો ખરીદી રહ્યા છે. આ તરફ વીમા કંપનીઓ પણ દર વર્ષે પ્રીમિયમની રકમમાં સતત વધારો કરી રહી છે. આમ છતાં, જ્યારે હોસ્પિટલમાં એડમિટ થવાનો કે ક્લેમ કરવાનો સમય આવે છે ત્યારે સામાન્ય લોકોને ભારે મુશ્કેલીઓનો સામનો કરવો પડે છે.
નાણાકીય વર્ષ ૨૦૨૪-૨૫ ના આંકડા અનુસાર, દેશમાં સબમિટ થતા દર ૧૨ હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ ક્લેમમાંથી સરેરાશ ૧ ક્લેમ કંપનીઓ દ્વારા નકારી દેવામાં આવતો હતો. આ ગંભીર સમસ્યાને ધ્યાનમાં રાખીને વીમા નિયામક સંસ્થા IRDAI એ વીમા કંપનીઓ સામે કડક વલણ અપનાવ્યું છે અને ક્લેમ રિજેક્શનના નિયમોમાં મોટો ફેરફાર કર્યો છે.
IRDAI નો નવો આદેશ અને કંપનીઓની જવાબદારી
નિયામક સંસ્થા દ્વારા જારી કરવામાં આવેલા નવા સુધારા હેઠળ હવે વીમા કંપનીઓ કોઈપણ ગ્રાહકનો ક્લેમ ‘ગોળ-ગોળ’ વાતો કરીને કે સામાન્ય ઈમેલ મોકલીને નકારી શકશે નહીં. જો કંપની ગ્રાહકના પૈસા ચૂકવવાની ના પાડે છે, તો તેણે ગ્રાહકને લેખિતમાં વિગતવાર કારણો આપવા પડશે. એટલું જ નહીં, કંપનીએ પોલિસીના તે ચોક્કસ ક્લોઝ (નિયમ કે શરત) નો સ્પષ્ટ ઉલ્લેખ કરવો પડશે જેના આધારે ક્લેમ રિજેક્ટ કરવાનો નિર્ણય લેવાયો છે.
આ સુધારો એવા સમયે લાવવામાં આવ્યો છે જ્યારે ટેકનોલોજીના કારણે ક્લેમ પ્રોસેસિંગનો સમય તો ઘટ્યો છે, પરંતુ તેની સામે ગ્રાહકોની ફરિયાદો અને વિવાદોનું પ્રમાણ ખૂબ વધી ગયું છે. IRDAI ના વાર્ષિક અહેવાલ મુજબ, વર્ષ દરમિયાન કંપનીઓએ ૩.૨૬ કરોડ આરોગ્ય વીમા દાવાઓ પર પ્રક્રિયા કરીને ૯૪,૨૪૮ કરોડ રૂપિયાની ચૂકવણી કરી હતી, પરંતુ આ દરમિયાન આશરે ૮% જેટલા દાવાઓ રિજેક્ટ કરવામાં આવ્યા હતા, જે દર્શાવે છે કે લાખો લોકોને સમયસર સારવારના પૈસા મળ્યા નહોતા.
ક્લેમ રિજેક્ટ થવા પાછળના મુખ્ય વિવાદો
સામાન્ય રીતે હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સમાં વિવાદો ત્યારે શરૂ થાય છે જ્યારે ગ્રાહક હોસ્પિટલમાં દાખલ થાય છે. આ વિવાદો મોટાભાગે પોલિસીના વેઇટિંગ પીરિયડ (રાહ જોવાનો સમયગાળો), અગાઉની બીમારીઓ છુપાવવાની શરતો, રૂમ ભાડાની મર્યાદા (રૂમ રેન્ટ સબલિમિટ) અને કો-પેમેન્ટ (ગ્રાહકે ભોગવવાનો હિસ્સો) જેવા નિયમોના કારણે થાય છે. મોટાભાગના ગ્રાહકોને પોલિસી ખરીદતી વખતે આ જટિલ નિયમોની ખબર હોતી નથી અને જ્યારે દાવો નામંજૂર થાય છે ત્યારે જ તેમને આ આકરા નિયમોની જાણ થાય છે. આના કારણે કંપનીની ચૂકવણી અને ગ્રાહકની અપેક્ષા વચ્ચે મોટું અંતર ઊભું થતું હતું.
નવા નિયમોથી સામાન્ય જનતાને શું ફાયદો થશે?
IRDAI ના આ કડક કદમ બાદ હવે સામાન્ય પોલિસીધારકો શક્તિશાળી બનશે. કંપની તરફથી વિગતવાર લિખિત કારણ મળ્યા બાદ ગ્રાહક પોતે એ નક્કી કરી શકશે કે કંપનીએ તેનો ક્લેમ વ્યાજબી રીતે નકાર્યો છે કે ખોટી રીતે. જો ગ્રાહકને લાગે કે કંપની તેની સાથે અન્યાય કરી રહી છે, તો તે લિખિત કારણના પુરાવા સાથે વીમા કંપનીની ફરિયાદ નિવારણ સમિતિ અથવા સીધા ‘વીમા લોકપાલ’ (Insurance Ombudsman) માં જઈને ન્યાય માંગી શકશે.
આ ઉપરાંત, ગ્રાહકોની સુવિધા માટે તાજેતરમાં જ અન્ય નિયમો પણ લાગુ કરાયા છે. હવે વીમા કંપનીઓએ હોસ્પિટલમાંથી કેશલેસ સારવારની મંજૂરી માત્ર ૧ કલાકની અંદર આપવી ફરજિયાત છે. આ સાથે જ, દર્દી સાજો થઈ જાય અને હોસ્પિટલ તરફથી ડિસ્ચાર્જ મેળવવા માટેના અંતિમ કાગળો મોકલવામાં આવે, તેના ૩ કલાકની અંદર વીમા કંપનીએ પોતાનો આખરી નિર્ણય હોસ્પિટલને જણાવી દેવો પડશે, જેથી દર્દીને ડિસ્ચાર્જ માટે કલાકો સુધી રાહ જોવી ન પડે.
